醫療保險
工人賠償保險的基本要素是醫療保險。
這個覆蓋範圍適用於所有醫療費用 。 它包括醫生訪問,醫院護理,護理護理,藥物治療,醫學診斷測試,物理治療以及耐用醫療設備(如拐杖和輪椅)收取的費用。 醫療保險通常是無限的,沒有免賠額或共付額。 直到工人完全從傷病中康復,才能獲得好處。 在許多州,醫療服務提供者根據收費表獲得醫療服務報銷。 日程表列出了每種類型的治療將獲得最多的提供者。
管理式醫療
大多數州允許雇主或其工人賠償保險公司在管理保健計劃下提供福利。 一些州要求 保險公司向雇主提供這樣的計劃。 託管護理計劃差異很大,但大多數包括以下一項或多項功能:
- 提供者網絡一組醫生和其他醫療保健提供者與保險公司或雇主簽訂合同,以折扣方式提供醫療服務。 提供者是(或應該)擅長職業醫學。
- 利用管理一個旨在確保為工人提供的醫療護理類型是必要的,適當的和成本有效的過程。 許多包含UR的計劃要求提供者在執行某些醫療程序之前獲得預先批准。
- Pharmacy Benefit Manager(藥房利益經理)一種處方藥計劃的管理員,其目的是控製成本。 PBM與藥房和藥品生產商簽訂合同以獲得折扣。
- 醫療管理監督照顧,確保受傷的工作人員得到適當的治療,以便盡快恢復工作。
一些州管理醫療保健計劃,而另一些則沒有。 在適用法規的情況下,保險公司或雇主使用的計劃必須符合國家要求。 例如,州法律可能要求所有管理護理計劃包括治療指南,使用情況評估和護理管理。
如果雇主制定了管理保健計劃,一些州要求受傷的工作人員向網絡內的提供者尋求治療。 其他州允許工人從網絡外的提供者那裡尋求治療。
失能
殘疾福利旨在替代員工在因工傷導致殘疾期間失去的工資。 工人只收到一部分工資損失,而不是全部工資。
殘疾類型
殘疾分為四類:
- 臨時總計工作人員由於受傷而完全失能,根本無法工作。 殘疾是短期的。 例如,一名工人傷害了她,並且無法在六週內完成任何工作。 她在六週的殘疾後恢復了全部工作。
- 臨時部分工傷只是部分傷殘。 殘疾是短期的。 例如,一名工人在工作中摔斷了手臂。 當他的手臂癒合時,工作人員可以兼職工作或者從事較低級別的工作。
- 永久合計由於受傷,工人無法通過執行他在受傷時發生的工作類型來賺取未來收入。
- 永久部分由於永久性損傷(如聽力損失),工人獲得收入的能力部分受損。
傷殘支付
工人領取殘疾福利的金額取決於殘疾的性質。 大多數殘疾是暫時的。 臨時殘疾保險通常需要等待一段時間(通常為七天)。 除非殘疾超出等待期,否則不會提供任何福利。
暫時性殘疾人臨時總支付通常基於工人平均每週工資(受傷前工人的工資)的百分比(如66 2/3%)。 例如,一名通常每週掙1000美元的工人因斷腿而停用兩個月。 他在八週的時間內每週收到667美元。
臨時部分對於暫時的部分殘疾,工人通常會收到他減少的工資(對於他或她可以執行的工作)加上工人正常工資與其減少的工資之差的百分比。 例如,一名工人傷害他的腿。 他無法履行他的慣常工作,這需要站立。 他通常每週掙1000美元。 當他的腿癒合時,他執行兩個月的文書工作。 這項工作每週只需支付500美元。 他的正常工資和他目前的工資之間的差額是每週500美元。 在兩個月的殘疾期間,他每週掙500美元加333美元(66 2/3%500美元)或833美元。
永久合計如果工作人員由於無法治癒的在職工傷而無法工作,則該工作人員可能有永久殘疾的資格。 一般要求工作人員向雇主的保險公司提交醫生的報告。 保險公司的索賠人員審查報告並決定工人是否有資格獲得福利。 福利的計算方式因州而異。 在一些州,工人可能會在他或她的餘生中得到報酬。
永久性部分在某些州,永久性部分殘疾分為兩類:時間表和非時間表。 時間表受傷涉及特定的身體部位,如手指,手或眼睛。 永久性傷害時間表中列出的身體部位的工作人員有資格獲得指定數量的傷殘付款週數。 例如,失去手指的工人可能會收到45週的殘疾工資(基於他平均每週工資的66 2/3)。
如果員工發生未列入計劃的永久性部分損傷,則他或她的殘疾福利根據州法律計算。 根據國家的不同,福利可能取決於員工的減值程度,喪失收入能力,工資損失或其他因素。
復原
大多數州為因工傷而無法恢復原來工作的工人提供某種類型的職業康復服務。 如果工人遭受與工作有關的精神傷害,有些人還會提供心理康復。
死亡
如果任何員工因工傷而死亡,則向工作人員的配偶,未成年子女和其他受撫養人支付死亡撫卹金。 埋葬費用也包括在內。